一、统筹模式
城镇职工基本医疗保险基金实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。
二、参加城镇职工基本医疗保险的范围：
1、各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；
2、个体工商户及其雇工、个体人员；
3、本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不属于此参保范围。
三、统筹基金支付范围：
1、住院医疗费用；
2、因患特殊疾病需长期进行治疗发生的门诊医疗费用；
3、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；
4、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；
5、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；
6、入院前3日内的部分阳性特殊检查费用；
7、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。
四、办理入院和出院费用结帐的程序：
（一）办理入院
参保人员凭入院证、身份证、社会保险卡在我市范围内的医保定点医疗机构刷卡住院。入院时参保人员须向定点医疗机构缴纳预付金，用于支付住院中个人负担的部分，预付金额多少，由定点医疗机构根据病情确定。
（二）出院结帐
出院时由定点医疗机构先垫支与参保人员直接结算；住院费中参保人员个人负担的部分，由预付金支付，多退少补。（个人住院医疗费报销完成）属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医保经办机构结算。
五、统筹基金起付标准：
一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，社区卫生服务中心 （含乡镇卫生院，下同）160元 。
六、住院医疗费用的报销比例：
参保人员符合报销范围的一次性住院医疗费用，其数额在起付标准以上的部分，扣除个人自付费用后，余下费用由统筹基金根据医院级别按比例支付；三级医院85%，二级医院90%， 一级医院92%，社区卫生服务中心95%。在此基础上年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%， 年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%，年满100周岁及以上的医疗费报销比例为100%。根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%。
七、个人首先自付的费用包括：
1、使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；
2、实施单项价格在1000元以上手术费用10%的费用；
3、使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费用10%的费用；
4、使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。
八、住院床位费的报销标准：
住院床位费按日限额纳入报销范围。具体标准为：普通住院床位一级医院和社区卫生服务中心15元/日，二级医院25元/日， 三级医院30元/日。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。
九、不属于城镇职工基本医疗统筹基金支付范围：
（一）参保人员出院后超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医保办经办机构申请结算的；
（二）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；
（三）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；
（四）除急救抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（五）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；
（六）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；
（七）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；
（八）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；
（九）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（十）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。
十、待遇支付起始时间：
初次参保人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后在定点医疗机构住院发生的医疗费用，统筹基金按规定支付。
