自上世纪九十年代开始，包括浙江大学医学院附属邵逸夫医院、四川大学华西医院、中日友好医院在内的多家大型综合医院率先引入主诊医师负责制模式。通过这一管理制度的成功实施，在业务量、工作效率、医疗质量与安全、学科建设、科研成果等均明显提升和改善，为其他医院提供了一个良好的借鉴标杆。
“主诊医师负责制在华西医院的发展历程中是非常重要的一环，它推动了医院学科建设的全面提速，从而推动了医院的整体发展。”2023年11月10日至12日，以“宽见与高驰”为主题的2023年中国医院管理年会暨第十一届健康界峰会、第十二届中国医院临床专科会在海口举办。四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬在“探索主诊医师负责制实践之路”分会场担任主持时表示。
四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬
主诊医师制度改变了以往单一由科主任负责制为根本治理机制的临床运行与责任义务的机制，从制度基础上对整个医院的运行发展起到了深远作用的同时，也带来了诸多挑战。大多数医院进行主诊医师制度实践的过程中，在诸多细节上往往面临艰难的抉择。
医疗机构在探索主诊医师负责制过程中，该如何因地制宜地把握导向、琢磨细节、控制风险，最终实现平稳过渡？本场论坛上，来自华西和其合作单位的多位管理者进行多维度解读。
为何要实施主诊医师负责制？
主诊医师负责制在促进学科团队建设、加强医疗质量管理、提升临床运行效率、提高患者服务体验等方面起到了重要作用，是加强医院内涵建设的有效手段。
“实施主诊医师负责制，使管理组织更加扁平化，缩短了医疗服务流程。”山西省运城市中心医院党委书记张红杰在致辞中表示，以往经由科主任独立承担的科室管理责任分派给主诊医师，尤其是医疗质量、医疗技术、学科发展、人才培养等问题，均由主诊医师与科主任共同负责和把关，进一步强调了高年级医师在诊疗过程中的核心作用，充分体现了以人为本、以患者为中心的服务理念。
山西省运城市中心医院党委书记张红杰
“经过多年的研究和实践，我们总结了一些将华西模式落地到其他医疗机构的管理实践范式”，四川大学华西医院管理研究所常务副所长文进在致辞中表示，主诊医师负责制是一个涉及医院战略、学科规划、人才梯队、医疗质量与患者体验的重要话题，各家医院需要用批判的思维提出问题、用积极的心态面对问题、用创新的手段去解决问题。据他介绍，四川大学华西医院管理研究所成立于2005年，作为国内最早建立在大型教学医院的管理研究所，在医院管理的教学、科研、培训和咨询等方面取得了较为丰硕的成果。
医疗机构为何需要推行主诊医师负责制？王晓冬在以《主诊医师负责制内涵与难点解析》为主题的演讲中指出，这可以从组织行为学中找到非常多的理论依据和支撑。比如，主诊医师制度可以给主诊医生群体较大的心理授权，使得医院核心骨干的工作能力、工作自主性得到释放，创新活力得到激发。如此，使得医疗责任有保障，学科发展有人做。而在医疗组是一个利益共同体的机制下，下级医生的带教问题也迎刃而解。
凡是组织结构的变化，都面临着打破旧平衡，寻找新平衡的风险。王晓冬表示，推行主诊医师负责制，需要进行包括床位资源、门诊诊间资源、手术间资源，更重要是人力资源的重新分配。需要考虑绩效分配怎么落实到主诊医生层面，该给主诊医生多大的权利，也要用合适的机制避免绩效考核中的不良行为风险，控制好关键决策点。此外，也要拿捏好集权与分权的尺度，避免团队出现新的问题等等。
主诊医师负责制如何平稳落地？
四川大学华西医院上锦分院医务部部长邱实在以《主诊医师负责制与医疗质量管理》为主题的演讲中介绍，华西医院的医务管理分为重点制度、重点人物、重点环节和重点指标。在重点人物里主要关注科主任、医疗组长和住院总。在华西医院，科主任负责学科发展，医疗组长做疑难重症的审判员，住院总是质量安全的守门人，住院医师是患者安全的呵护者。
据邱实介绍，华西医院医疗组的设置，是根据医院和科室的区域定位和发展规划，结合科室的学科发展方向进行考虑。设置一个医疗组的过程中，会综合评估其平均住院日、手术日、门诊诊次和每个医生医教研各项工作的时间，进行科学排程。还会考虑相关资源，包括实验医学科、辅助诊断等能否跟上节奏等问题。
四川大学华西医院上锦分院医务部部长邱实
山西省运城市中心医院副院长权建文在以《主诊医师负责制实施的体会及效果评价》为主题的演讲中，介绍了和华西医管所合作实施主诊医师负责制的历程。
据悉，运城市中心医院以往实行的是一种粗放式的院科两级管理。在华西医管所的指导下，该院从2022年1月开始进行理论学习，2月对科室的人员结构、数量、床位等资源进行了摸底调查，成立了医疗组长负责制的授权管理委员会，明确了授权管理委员会的职责，并制订了医疗组长负责制的实施方案和管理办法。
同时，在顶层设计层面，医院以制度的形式将医疗组的组织架构、运行管理机制和岗位职责、任职要求，以及考核和任职管理等都确定下来。2022年3月~5月份，医院就管理办法、分组方式、绩效分配等问题进行了多次培训和答疑，并根据模拟情况初步确定了各科室医疗组的岗位数量。7月份各医疗组的医疗组长开始竞聘上岗，8月份医疗组长负责制正式启动。
山西省运城市中心医院副院长权建文
目前，该院这项工作仍在不断完善，但是从医疗服务数量、效率和质量来看，都已经有了明显的提升。权建文介绍，根据今年的4月~9月份数据，医院门诊量增加了21%，出院人数增加了24%，手术的台次增加了23%；四级手术台次增加了15%，微创手术台次增加23%，平均住院日明显下降，达到了6.82；总RW值增加了27%，关键技术的总点数上升了45%。
实施主诊医师负责制中”难题“如何解？
在实行主诊医师负责制的过程中，各家医院虽然会进行充分的酝酿，以及相应困难和应对的考量，但在实际运行过程中，仍会出现意料之外的困难。
比如，在医疗组长负责制下，是否会引起科室内部的一些竞争，甚至恶性的竞争。正因为如此，有的科主任和医疗组长之间形成管理安全的合力方面，还存在有待提升的空间。那么，在主诊医师负责制下，患者安全如何能够得到更有效的提升？
四川大学华西医院管理研究所副所长刘启望表示，医疗质量安全与效率效益之间，存在对立统一的关系，有可能会出现矛盾。做的手术越多，医疗风险的概率就会越大。他认为，在这个过程中，要特别避免临阵换将。此外，医疗组长如何从微观走向宏观，涉及视角的转变，两者之间要很好地进行契合，才能权衡好医疗质量安全与效率之间的关系。
四川大学华西医院管理研究所副所长刘启望
医疗机构实行主诊医师负责制后，科主任到底应不应该带组？四川大学党委书记万美华介绍，在华西医院有硬性要求，科主任是必须要带组的。因为科主任代表学科的学术权威，拥有较高的临床诊疗水平，应该能够带领学科按照最前沿的模式发展。此外，科主任只有在医疗组长的位置上，才能够更好地和一线沟通，去理解学科发展的难点和痛点，做到凝心聚力。
四川大学华西空港医院党委书记万美华
那么，如果有的科主任目前无法担任医疗组长，或者无法促进主诊医师负责制的实施，该怎么办？“能者上、庸者下”的机制如何建立？邱实坦言，华西在医疗组长制度中有个原则叫“能上能下”，但是能上容易，能下很难，更考验院领导的管理艺术。他表示，华西医院是个医教研一体的单位，为一名医生进行岗位调整的办法很多，比如让其承担一些教学管理工作，较少从事临床工作的比重，或者将其手术权限从四级降到三级等。
主诊医师负责制的“最后一公里”，是绩效考核。王晓冬表示，给了主诊医师责任、平台，也应该有相应的权利。如果绩效考核和薪酬分配到科，而不能够到医疗组，就无法体现责权利一致当中的“利”，这个“利”指的既有主诊医师个人的价值体现也有管理主诊组团队的权利。此外，有的医院推行主诊医师负责制不希望全面推进，而是先做试点，这种方式有利有弊。有利的一点是可以小范围控制风险，但因为这是一件“开工没有回头路”的事情，是一个体制机制的巨大变革，会彻底带来整体活力的激发，应尽量采取统筹规划、全面推进、个别调整的策略。“如果决定要做，就应该全力推进。”他表示，只要把关键的细节控制好，出现大的偏差的可能性不高。
“主诊医师负责制虽然有一些框架和原则，能够起到宏观调控的作用，没有绝对正确或者普适的模式。”刘启望总结发言时表示，在改革推行过程中，需要各家医院根据自身特点，反复探讨灵活的机制和落地性的实践。
